陜西鴻圣人力資源管理有限公司
Shaanxi Hongsheng Human Resource Management Co. LTD.
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跨省門診報銷支付標(biāo)準(zhǔn)來了！
來源：西安市人力資源行業(yè)協(xié)會
在十三屆全國人大四次會議閉幕后的記者會上，針對記者關(guān)于門診費用異地報銷的問題，國務(wù)院總理李克強表示，要擴(kuò)大門診費用跨省直接報銷的范圍，到明年年底前每個縣都要確定一個定點的醫(yī)療機構(gòu)，能夠直接報銷包括門診費在內(nèi)的醫(yī)療費用，不能再讓這些老人為此煩心。
門診費用跨省直接結(jié)算是百姓期待
此前，住院費用的異地報銷問題已經(jīng)得到解決，不過，對于慢性病高發(fā)的老年人來說，在醫(yī)院門診就診的頻次和需求無疑更大。不管老年人的戶口在哪里，擴(kuò)大門診費用跨省直接報銷的范圍，減少異地報銷醫(yī)療費的奔波勞頓，對他們而言意義重大。
從另一個方面看，不僅是就醫(yī)需求較高的老年人，對于流動頻繁的年輕人而言，擴(kuò)大門診費用跨省直接報銷的范圍，也能更好地為他們提供支持。有的年輕人到異地工作，但醫(yī)保關(guān)系并沒有遷移；還有人可能在差旅期間產(chǎn)生就醫(yī)需求。實施直接結(jié)算，無疑能夠降低他們的負(fù)擔(dān)，從而為社會的流動性保駕護(hù)航。
實施異地就醫(yī)直接結(jié)算的3大難點
目前，實施異地就醫(yī)直接結(jié)算的難點一般認(rèn)為有三個方面。一是各地醫(yī)保政策存在待遇差距，二是網(wǎng)絡(luò)信息化解決能力有待提高，三是異地結(jié)算監(jiān)管難度大。不難看出，政策、制度和技術(shù)的壁壘，對實施異地就醫(yī)直接結(jié)算構(gòu)成障礙。
參保地和就醫(yī)地之間報銷目錄不同，是異地結(jié)算常常遇到的問題。消除地區(qū)差異一直是全社會努力的目標(biāo)，但面對迫切的社會需求，現(xiàn)階段還應(yīng)盡可能靈活處理問題。比如，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的原則，報銷比例、最高支付標(biāo)準(zhǔn)和起付線標(biāo)準(zhǔn)都執(zhí)行參保地的規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
至于醫(yī)保單位網(wǎng)絡(luò)信息化暢通的問題，由于住院費用已經(jīng)全面實現(xiàn)了異地報銷，現(xiàn)有系統(tǒng)已經(jīng)在日常運行中得到檢驗。不過需要注意的是，要防范由此產(chǎn)生的新問題，及時查漏補缺，防止個別人利用異地醫(yī)保政策實施非法套現(xiàn)等行為。
27省份已開展普通門診費用跨省直接結(jié)算
民有所呼，我有所應(yīng)。2018年以來，長三角、京津冀、西南五省相繼開展區(qū)域內(nèi)普通門診費用跨省直接結(jié)算試點。截至2020年底，北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、云南的所有統(tǒng)籌地區(qū)，以及四川、貴州、西藏的部分統(tǒng)籌地區(qū)，開通門診費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店雙雙突破1萬家，累計直接結(jié)算人次突破300萬。
今年年1月，新增山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、福建、江西、山東、湖北、廣西、海南、陜西、寧夏、青海、新疆15個省區(qū)作為普通門診費用跨省直接結(jié)算試點省份，首批開通統(tǒng)籌地區(qū)89個、定點醫(yī)藥機構(gòu)663家。
今年2月1日起，上述27個?。▍^(qū)、市）依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)一開展普通門診費用（不含門診慢特?。┛缡≈苯咏Y(jié)算試運行。
跨省門診原則執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
目前，跨省門診報銷執(zhí)行什么支付標(biāo)準(zhǔn)？按照試點要求，參與國家試點的地區(qū)要統(tǒng)一異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出流程，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策。
參保人員門診費用跨省直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細(xì)進(jìn)行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)。
跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)?；踞t(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
同時，國家醫(yī)保局明確，門診慢特病費用跨省直接結(jié)算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門診慢特病病種。