陜西鴻圣人力資源管理有限公司
Shaanxi Hongsheng Human Resource Management Co. LTD.
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國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)
來(lái)源：西安市人力資源行業(yè)協(xié)會(huì)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)﹝2018﹞26號(hào))精神，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，進(jìn)一步滿足人民群眾對(duì)便捷醫(yī)療服務(wù)的需求，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平，提升醫(yī)保基金使用效率，現(xiàn)就積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作提出以下意見(jiàn)。
一、充分認(rèn)識(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的重要意義
習(xí)近平總書(shū)記在中央全面深化改革委員會(huì)第十四次會(huì)議上指出，要高度重視新一代信息技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，重塑醫(yī)藥衛(wèi)生管理和服務(wù)模式，優(yōu)化資源配置，提升服務(wù)效率。做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作是落實(shí)以人民為中心理念的突出體現(xiàn)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、深化醫(yī)療保障制度改革的重要?jiǎng)恿?。有利于牢固?shù)立新發(fā)展理念，培育新業(yè)態(tài)新動(dòng)能;有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)供給;有利于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升管理水平，為參保人提供方便快捷的醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)。各級(jí)醫(yī)保部門要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的重要性和必要性。
做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作要遵循以下基本原則：一是優(yōu)化服務(wù)，便民惠民。支持符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，做好醫(yī)保支付政策銜接，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在提高醫(yī)療資源利用效率，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序方面的作用。二是突出重點(diǎn)，穩(wěn)步拓展。優(yōu)先保障門診慢特病等復(fù)診續(xù)方需求，顯著提升長(zhǎng)期用藥患者就醫(yī)購(gòu)藥便利性。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)規(guī)范發(fā)展以及醫(yī)保管理和支付能力提升的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步拓展醫(yī)保支付范圍。三是線上線下一致。對(duì)線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的醫(yī)保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵(lì)線上線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。要適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)模式改變，不斷改進(jìn)和完善醫(yī)保管理工作。
二、做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議管理
(一)明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的范圍。在省級(jí)以上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定框架下，開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在申請(qǐng)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議的同時(shí)，一并申請(qǐng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議。
(二)申請(qǐng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件。一是具備與國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼對(duì)接的條件，以及藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、疾病病種等基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫(kù)。二是具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，能夠?yàn)榛颊咛峁╇娮悠睋?jù)、電子發(fā)票或及時(shí)郵寄紙質(zhì)票據(jù)。三是依托醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保就診參保人真實(shí)身份。四是能夠完整保留參保人診療過(guò)程中的電子病歷、電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，實(shí)現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。五是能夠核驗(yàn)患者為復(fù)診患者，掌握必要的就診信息。六是醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。
(三)按規(guī)定做好定點(diǎn)評(píng)估和簽約工作。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議期限應(yīng)與其所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、主要服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)價(jià)格等信息。
三、完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策
(四)根據(jù)地方醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容確定支付范圍。參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。提供藥品配送服務(wù)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。各地可從門診慢特病開(kāi)始，逐步擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)常見(jiàn)病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付的范圍。
結(jié)合門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，參照《國(guó)家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào))規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
(五)落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和支付政策。按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào))有關(guān)規(guī)定落實(shí)價(jià)格和支付政策。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的新增“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，各地要堅(jiān)持以結(jié)果為導(dǎo)向、反映資源消耗規(guī)律、線上線下合理銜接的原則，加快受理審核，科學(xué)確定項(xiàng)目名稱、服務(wù)內(nèi)容、計(jì)價(jià)單元、收費(fèi)方式等，為跨機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展服務(wù)、分配收入提供政策依據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)和支付。發(fā)生的藥品費(fèi)用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。
(六)支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)處方信息與定點(diǎn)零售藥店互聯(lián)互通，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，加快推進(jìn)外購(gòu)處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊應(yīng)用，便于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。探索開(kāi)展統(tǒng)籌地區(qū)間外購(gòu)處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
四、優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)
(七)明確醫(yī)保結(jié)算對(duì)象。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)診察費(fèi)以及在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)或其指定的第三方機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)至本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
(八)完善總額預(yù)算管理辦法。提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其總額預(yù)算納入實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。總額預(yù)算的計(jì)算因素應(yīng)考慮“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用。
(九)提升醫(yī)保信息化管理水平。加快推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，完善人證相符審核、復(fù)診條件審核、電子處方認(rèn)證、處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)等信息模塊建設(shè)，加快醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的推廣和應(yīng)用。
(十)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核。建立以醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標(biāo)體系?？己私Y(jié)果與定點(diǎn)協(xié)議簽訂、醫(yī)保支付等掛鉤。
(十一)完善定點(diǎn)退出機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制，按規(guī)定中止或解除補(bǔ)充協(xié)議。實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除協(xié)議的，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充協(xié)議同時(shí)中止或解除;但提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議的約定，決定是否中止或解除相應(yīng)定點(diǎn)協(xié)議。
五、強(qiáng)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管措施
(十二)強(qiáng)化醫(yī)保部門費(fèi)用審核責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算明細(xì)、藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和門診病歷等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。運(yùn)用音頻、視頻等形式查驗(yàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)接診醫(yī)生真實(shí)性。全面掌握參保人就診信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查復(fù)診行為的有關(guān)記錄。對(duì)不符合規(guī)定的診察費(fèi)和藥品費(fèi)予以拒付，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。
(十三)嚴(yán)厲打擊“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)中的欺詐騙保行為。醫(yī)保部門應(yīng)充分利用多種手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)對(duì)虛構(gòu)身份、虛假診治、虛開(kāi)藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為進(jìn)行查處，嚴(yán)肅追究相關(guān)違法違約責(zé)任。參保人出現(xiàn)欺詐騙保情形的，按規(guī)定暫停其使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付或醫(yī)保直接結(jié)算的資格。
六、工作要求
(十四)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地醫(yī)保部門要高度重視“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好部門協(xié)調(diào)，層層落實(shí)責(zé)任，確保相關(guān)部署落到實(shí)處，切實(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人做好服務(wù)。今年年底前各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要按照本意見(jiàn)要求，制定本地“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付管理辦法，完善經(jīng)辦流程和協(xié)議范本。
(十五)做好統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)體系，做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，按規(guī)定報(bào)送納入?yún)f(xié)議管理的提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、類型、服務(wù)量及費(fèi)用、藥品品類及費(fèi)用等情況，加強(qiáng)基金支出分析。
(十六)做好政策培訓(xùn)和宣傳。要加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員掌握“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付規(guī)定，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2020年10月24日